Специалист по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению Валерий Тишанский: "Спасая больных с инфарктом, мы значительно снижаем смертность"

Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение – одни из самых молодых методов в медицине. Но его история фактически началась в 1929 году, когда в Германии интерн медицинского университета Вернер Форсман  в эксперименте на себе впервые в мире провел мочеточниковый катетер через локтевую вену в полость правого предсердия, доказав тем самым безопасность введения катетера в живое сердце человека. И лишь в 1977 г. Андреас Грюнциг, швейцарский кардиолог, впервые в клинической практике выполнил пациенту под местной анестезией успешную процедуру баллонной ангиопластики коронарных артерий, таким образом начав эру коронарной ангиопластики. О перспективах развития этих направлений в Чувашии «Медицинскому вестнику» рассказал В.С. Тишанский, главный внештатный рентгенэндоваскулярный хирург МЗ ЧР, заведующий отделением рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения БУ «Республиканская клиническая больница».
– Валерий Станиславович, кто является пациентом специалиста по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению?
– В основном, мы оказываем экстренную помощь больным с острым коронарным синдромом (инфарктом миокарда) и с острым нарушением мозгового кровообращения (инсультом). Акцентирую, что сегодня лечение острого инфаркта миокарда – почти на 90% задача эндоваскулярной хирургии. И спасая больных с инфарктом, мы значительно снижаем смертность. Ведь самые высокие ее показатели раньше были именно в этой группе.
Кроме того, мы оказываем плановую помощь пациентам сердечно-сосудистого профиля (при пороках сердца, облитерирующем атеросклерозе, окклюзии периферических артерий, тромбоэмболии легочной артерии, абдоминальном ишемическом синдроме), неврологического, нейрохирургического профиля (при аневризме, мальформации, фистуле, тромбозе артерий головного мозга), абдоминальной хирургии, в частности, гепатологии (цирроз печени).
Также эндоваскулярная методика используется при вазоренальной гипертензии. Применяется она в гинекологии (при фибромиомах и ангиодисплазиях матки, оварикоцеле) и в урологии (при аденоме простаты, варикоцеле) и многих других болезнях, до недавнего времени предполагавших серьезное хирургическое вмешательство.
– С какими заболеваниями чаще всего сталкивается рентгенэндоваскулярный хи­рург?
– Конечно же, это инфаркт миокарда. Ежегодно в республике регистрируется более 2000 случаев. Есть еще схожее с инфарктом миокарда заболевание – это инфаркт мозга, или ишемический инсульт. Механизм обоих заболеваний один и тот же: сосуд мозга закупоривается, и кровь перестает течь к клеткам органа. В Чувашии ишемический инсульт ежегодно развивается, в среднем, у 3000 человек, у большей половины из них – в умеренной или тяжелой степени, с последующей инвалидизацией.
Одна из форм острого нарушения мозгового кровообращения – нетравматическое кровоизлияние в субарахноидальное пространство головного мозга. Субарахноидальное кровоизлияние чаще всего (до 70% случаев) возникает вследствие разрыва артериальных аневризм. В республике оно ежегодно развивается у 100 человек, из которых примерно 30% умирают в остром периоде заболевания.
– Что представляет собой лечение рен­т­генэндоваскулярным методом?
– Это один из типов хирургического вмешательства, проводимого на кровеносных сосудах под контролем методов лучевой (рентгеновской) визуализации. Главной особенностью эндоваскулярной хирургии является то, что все вмешательства производятся без разрезов – через пункцию, то есть небольшие проколы на коже (инструментом 1-4 мм в диаметре) в специальной рентгеноперационной. Изначально эндоваскулярная техника создавалась исключительно для диагностических целей. Однако опыт применения в лечебных целях дал отличные результаты. Это позволило рентгенэндоваскулярному направлению занять обособленную нишу в современных медицинских технологиях. Благодаря достижениям эндоваскулярной хирургии, появились альтернативы таким методам, как коронарное шунтирование, каротидная эндартерэктомия и клипирование аневризм.
В большинстве случаев для выполнения эндоваскулярного вмешательства не требуется наркоз, так как выполняется только местное обезболивание в точке прокола сосуда. Это снижает операционный риск и позволяет проводить операции даже пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым противопоказано традиционное хирургическое лечение.
– Охарактеризуйте общую ситуацию по применению рентгенхирургических методов диагностики и лечения в Чувашской Республике.
– За 2017 г. в Чувашии эндоваскулярными методиками обследованы более 2,5 тысяч пациентов, более 1 тысячи из них проведены эндоваскулярные оперативные вмешательства. Это на 12% больше, чем в 2016 г. Добавлю, что две третьих наших пациентов – это мужчины. При этом количество пациентов старческого возраста и долгожителей среди наших пациентов увеличилось на 13%.
– Насколько наши показатели отличают­ся от среднероссийских показателей, показателей ПФО?
– По данным главного внештатного специалиста МЗ РФ по рентгенэндоваскулярной диагностики и лечению Баграта Алекяна, по количеству проведенных в среднем по России на 1 миллион населения в 2016 г. было выполнено 845 чрезкожных коронарных вмешательств (стентирований) при инфаркте миокарда, в Приволжском федеральном округе – 809, тогда как в Чувашской Республике – 952!
Однако в статистике применения диагностических методов картина иная. По проведению коронарографий (рентгеноконтрастого метода изучения коронарной артерии сердца для диагностики ишемической болезни сердца) республика отстает от среднероссийских цифр. Так, на 1 миллион человек в России в 2016 г. было проведено 2748 коронарографий, в ПФО – 2706, в Чувашии – 1910.
– Какие меры принимаются в республике для развития службы?
– В 2008 г. Чувашская Республика включилась в национальный проект «Здоровье». Тогда в рамках программы «Совершенствование медицинской помощи больным с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями» в республике начала создаваться сеть сосудистых центров. Она выстроена по схеме «1+7», где 1 – это Региональный сосудистый центр, куда поступают пациенты с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения из Чебоксар и нескольких близлежащих районов, а 7 – это первичные сосудистые отделения на базе крупных межрайонных центров (Новочебоксарск, Канаш, Шумерля, Алатырь) и трех больниц города Чебоксары.
Были организованы мультидисциплинарные бригады врачей – неврологов, нейрохирургов, кардиологов, анестезиологов, реаниматологов, рентгенологов, функционалистов и рентгенэндоваскулярных хирургов. Было закуплено все необходимое медицинское оборудование. В Республиканской клинической бо­льнице был установлен ангиограф, с помощью которого проводятся исследования состояния сосудистой системы пациентов. Это был большой прорыв и для рентгенэндоваскулярной хирургии Чувашии – с 2009 г. в республике стали проводиться высокотехнологичные эндоваскулярные операции на сосудах сердца и головного мозга при острых инфарктах и инсультах.
В 2018 г. Министерством здравоохранения ЧР планируется установка второго ангиографического комплекса в Республиканской клинической больнице (РКБ). Для увеличения числа коронарографий рассматривается вопрос о возможности их проведения ее на амбулаторном этапе.
– Каким образом организована работа вашей службы в Чувашии?
– Служба представлена отделениями рентгенохирургических методов диагностики и лечения в двух медучреждениях.
В Республиканской клинической больнице (РКБ) развернуто отделение с одной рентгеноперационной. Согласно разработанной маршрутизации здесь оказывают экстренную помощь больным с инфарктами и инсультами, и плановую – пациентам нейрохирургического профиля, абдоминальной хирургии.
В Республиканском кардиологическом диспансере расположено отделение с двумя рентгеноперационными. Здесь оказывают экстренную и плановую помощь пациентам сердечно-сосудистого профиля.
Наши специалисты оказывают консультативную помощь врачам других специальностей по вопросам диагностики и тактики ведения больных с применением методов рентгенохирургии.
– Какова ситуация с кадрами в службе, каким образом главный специалист координирует деятельность всех специалистов и клиник Чувашии?
– Наш коллектив состоит из молодых, но уже опытных специалистов, обладающих высокой квалификацией и умеющих работать со сложной медицинской аппаратурой. Все они прошли стажировку в центральных российских медицинских центрах и выполняют большой спектр эндоваскулярных операций. Ежеквартально мы проводим заседание Общества специалистов по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения  с обсуждением проблем и достигнутых результатов. Наши специалисты представляют республику на всероссийских профильных конференциях.
Всего в Чувашии 8 рентгенхирургов. Можно сказать, что врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению – это штучный «товар». Сказывается необходимость в длительной подготовке и обучению специальности.
Но я хотел бы опровергнуть сложившееся мнение о том, что рентгенэндоваскулярные хирурги – это элита медицины, и что за ними должно быть последнее слово в принятии решения об оперативном лечении. На самом деле, чтобы лечить пациента, необходима команда. В нее входят, если пациент кардиологический, - кардиолог, врач эндоваскулярной диагностики и лечения, сердечно-сосудистый хирург, если пациент неврологический - невролог, врач эндоваскулярной диагностики и лечения, нейрохирург. Все участники команды равнозначны. 
–  Как у нас соблюдается современный стандарт в рентгенэндоваскулярной хирургии, на что может рассчитывать профильный больной?
– В своей работе специалист по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению строго соблюдает современные национальные, европейские и международные рекомендации, стандарты, протоколы диагностики, лечения, профилактики и  реабилитации заболеваний сердечнососудистой системы. В связи с этим профильный больной получает высокотехнологичную полную, доступную и квалифицированную помощь.
– В чем специфика диагностики рентгенэндохирургическим методом, какова его эффективность?
– Специфики особой нет. Катетером доходим до необходимого сосуда, вводим водорастворимый контрастный препарат (содержащий йод), одновременно делаем съемку под рентгеновским излучением. Получаем видео контрастированного сосуда в динамике. Выявляем проблемные места. Принимаем решение о необходимости вмешательства. При правильной технике выполнения диагностической процедуры эффективность метода – 100%. Другой вопрос – как попасть катетером в нужный сосуд. Это в большей степени зависит от квалификации и мастерства специалиста. По сравнению с такими методами диагностики как КТ и УЗИ диагностика рентгенэндоваскулярным методом имеет 100 процентную эффективность. Добавлю, что с 2008 г. в Чувашии было выполнено 20 000 коронарографий.
– Какие технологии лечения применяются рентгенэндоваскулярными хирургами? Какого рода высокотехнологичную медицинскую помощь оказывают пациентам в Чувашии?
– По сути вся рентгенэндоваскулярная хирургия является высокотехнологичной. При лечении острого инфаркта миокарда основным и наиболее эффективным методом является восстановление коронарного кровотока, то есть – коронарная реваскуляризация. Реваскуляризация осуществляется путем установки расширяющего сосуд стента – специального металлического каркаса в виде трубочки, восстанавливающей просвет сосуда. Стентирование позволяет более чем в 90% случаев полностью восстановить коронарный кровоток.
Как эффективный метод лечения атеротромботического варианта острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу при стенозах брахиоцефальных артерий применяется каротидная ангиопластика и стентирование сонных артерий. С 2009 г. в республике было выполнено более 50 подобных операций, с отличным результатом. Отмечу, что стентирование – это хоть и самое значимое направление в рентгенэндоваскулярной хирургии, но далеко не единственное.
Длительное время основным высокотехнологичным лечением ишемического инсульта был системный внутривенный тромболизис (растворение тромба специальными препаратами). Этот метод имел как плюсы, так и минусы. Но три года назад в лечении инсультов произошла революция. В 2015 г. появились результаты нескольких крупных многоцентровых клинических исследований, в которых сравнивались результаты эндоваскулярного вмешательства: механической тромбоэкстракции и тромболизиса у пациентов с острым ишемическим инсультом.
Суть механической тромбоэкстракции в том, в сосуды мозга заводится похожее на стент устройство – ретривер, который раскрывается, захватывает тромб и вытаскивает его наружу. Исследования показали высокую безопасность и эффективность процедуры тромбоэкстракции. Использование данной технологии позволяет существенно улучшить прогноз таких пациентов и снизить инвалидизацию. Но проблема в том, что целевой группой рентгенэндоваскулярных хирургов является лишь шестая часть пациентов с ишемическим инсультом, то есть те, кто успевает поступить во время «терапевтического окна» (когда от начала возникновения симптомов прошло не более 4-6 часов).
В России на конец 2017 г. было 37 центров, в которых проводят тромбэкстракцию при остром ишемическом инсульте, около четверти из них расположены в Москве. С 2010 г. этот метод применяется с отличными результатами и у нас в РКБ.
– Какие еще методы пришли на смену старым методикам лечения?
 – На базе Регионального сосудистого центра проводятся операции эмболизации или окклюзии аневризм сосудов головного мозга при субарахноидальном кровоизлиянии. Суть этого метода – заполнение нитиноловыми микроспиралями полости аневризмы для того, чтобы выключить ее из кровотока. Преимущества этого метода перед нейрохирургическим клипированием артериальной аневризмы неоспоримы. Прежде всего, это малая травматичность, так как операция происходит без трепанации черепа, вследствие этого не нужна длительная послеоперационная реанимационная поддержка, а также значительно сократился срок реабилитации после операции. У нас выполнено уже более 150 операций. Учитывая, что данная патология захватывает, в основном, пациентов трудоспособного возраста, это действительно 150 спасенных жизней!
В кардиодиспансере активно выполняются внутрисосудистые операции при тромбоэмболии легочной артерии, тем самым хирурги спасают безнадежных ранее пациентов. Там же уже несколько лет подряд проводятся операции и детям с врожденными пороками сердца. Это операции без кровопотери. Не нужно делать разрезы на грудной клетке, подключать искусственное кровообращение. Окклюдер устанавливается в сердце через бедренную вену. Реабилитация наступает очень быстро – на второй-третий день дети уже выписываются. Раньше для коррекции данного вида пороков маленьким пациентам и их родителям необходимо было ехать в федеральные центры для полного и комплексного лечения.
В августе 2017 г. в Республиканском клиническом онкологическом диспансере впервые в Чувашии была проведена химиоэмболизация, при которой артерии, подпитывающие опухоль, закрываются с помощью эмбосфер, содержащих химиопрепарат. В настоящее время химиоэмболизация считается одним из основных методов лечения пациентов с неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномой, может применяться для облегчения состояния пациента и профилактикой смертельных осложнений при метастазах печени, нейроэндокринных опухолях, гинекологической онкологии.
– Каковы основные достижения в оказании помощи больным рентгенэндоваскулярными методиками?
– За 10 лет смертность от болезней системы кровообращения снизилась на 33,4%, с 696,9 на 100 тысяч человек в 2008 г. до 461,6 в 2016 г.
Также отмечу, что только за 2017 г. летальность больных с инфарктом миокарда в целом по республике уменьшилась на 1%, составив 12,8%. При этом есть еще очень важный момент: если этот показатель в Региональном сосудистом центре снизился на 0,7%, составив 8,1%, то в первичных сосудистых центрах Чувашии он уменьшился на 11,8%, составив 9,7%!  Это серьезное достижение наших коллег и не может не радовать!
– Как распознать начало грозных сердечно-сосудистых заболеваний?
– Проблемы с сосудами сердца можно разделить на две группы. Первая – это инфаркт миокарда, это внезапное закрытие коронарной артерии. Человек ощущает давящую, кинжальную, опоясывающую, жгучую, раздирающую боль за грудиной. Болевой импульс может отдавать в левую руку. При таких симптомах необходимо срочно вызывать скорую помощь. А вторая группа – это хроническая ишемическая болезнь сердца, когда внутри сосуда потихонечку растут атеросклеротические бляшки, которые сужают просвет артерии. И в том, и в другом случае триггерами заболевания являются повышенное артериальное давление, малоподвижный образ жизни, курение и другие нездоровые привычки. Поначалу человек ничего не чувствует, но в какой-то момент при интенсивных физических нагрузках у него начинают возникать сердечные приступы, отдышка. При этом часто больной даже не понимает, что это сердце. Боль возникает кратковременно и с прекращением физической нагрузки проходит. Чем уже становится сосуд, тем чаще эти приступы возникают, даже при меньшей нагрузке. Это тревожный симптом, с которым нужно идти к терапевту, кардиологу, чтобы эти специалисты вовремя направили пациента на дополнительные исследования и коронарографию, для определения дальнейшей тактики лечения.
– Как проводится профилактика заболеваний? 
– О первичной профилактике говорится много и заключается она в ведении здорового образа жизни. Я же хочу напомнить нашим пациентам о важности вторичной профилактики, то есть профилактики рецидива. Так, после перенесенного инфаркта и операции стентирования, прежде всего, необходимо позаботиться об изменении стиля жизни. Необходимо отказаться от курения, корректировать уровень холестерина и артериального давления при помощи диеты и лекарств. Очень важным моментом является борьба с малоподвижным образом жизни и повышение физической активности больного. Нужно помнить, что жир, никотин и лень убивают сердце.
– Что ждет рентгенэндоваскулярную службу Чувашии в ближайшем будущем?
 – Лечение ишемической болезни сердца (ИБС) является важной медико-социальной проблемой. И на сегодняшний день в республике операции стентирования коронарных артерий при остром коронарном синдроме финансируются в полном объеме. Но при этом пока нет акцента на раннее выявление ИБС. Поэтому, первоочередной задачей на сегодняшний момент является обеспечение доступности коронарографии больным с хроническими формами ИБС. Это, прежде всего, развитие стационарзамещающих технологий с возможностью проведения амбулаторной коронарографии для пациентов высокого риска ИБС, а также населению с профессиями высокой ответственности за жизни других людей, к примеру, водителей транспорта.
Вторая из важнейших проблем – это лечение больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Необходимо широкое внедрение в практику тромбэкстракции пациентам с ишемическим инсультом в пределах «терапевтического» окна и полное обеспечение финансовых расходов данных манипуляций. Необходим и пересмотр экстренной маршрутизации данных больных из первичных сосудистых центров в Региональный центр, расположенный в РКБ.
Третья проблема – лечение больных с нарушением кровообращения нижних конечностей. Повреждаются артерии, в результате начинается гангрена. В России ежегодно делают более 30 тысяч ампутаций у больных с этой патологией. С помощью наших технологий можно спасти от вынужденной инвалидности огромное количество людей, которым сейчас ампутируют конечности, эндоваскулярно восстановив кровоток. Сейчас Министерством здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования разрабатывается программа в этой области. Надеюсь, через год соответствующие операции будут выполняться и в нашей республике. 
– Все диагностические и лечебные манипуляции выполняются под рентгеновским контролем. Всем известно, что это вещь опасная. Что делается для снижения риска облучения?
– Современные ангиографические установки очень хорошо защищены, а значит, защищены медицинский персонал и пациенты. Мы работаем в специальных свинцовых фартуках, защищаем щитовидную железу, глаза. Сегодня созданы все условия. Тем не менее, поскольку мы работаем в зоне ионизирующего облучения, расслабляться здесь нельзя. Необходимо четко следить за тем, чтобы не превышалась допустимая доза, которая  рассчитана  отдельно на пациентов и на медицинский персонал.
– А есть ли мифы о рентгенэндоваскулярной хирургии, какие из них вы можете опровергнуть?
– Мифы действительно есть. Первый – о том, что окклюдеры, спирали, стенты являются инородными телами, и поэтому могут отторгаться организмом. Это неправда. Все эти устройства выполнены из современных высокотехнологичных биосовместимых материалов и не вызывают реакций отторжения. Через полгода-год после операции эти устройства полностью покрываются эндотелием (клетками сосуда ) и не отличаются от внутренней поверхности сосуда или сердца.
Второй миф – что окклюдеры и стенты со временем требуют замены. Это тоже не так.  Ни с ростом пациента, ни со временем замена устройства не нужна. Окклюдер уже через 6 месяцев врастает в перегородку и создает основу для ее дальнейшего роста. В случае стентирования сосудов, при необходимости, возможно эндоваскулярное увеличение просвета стента путем ангиопластики без замены импланта.
Третий миф – о том, что человеку с установленными стентами нельзя делать МРТ.  Это не совсем верно. Пациенту может быть выполнено МРТ с магнитным полем не более 3 Тесла и максимальным пространственным градиентом 7 Тл/м. Кстати, вопреки еще одному заблуждению, стенты не издают звуковых сигналов на металлодетекторах в аэропорту, торговом центре.
– Ваши пожелания коллегам и пациентам?
– Честно говоря, мы все к себе очень плохо относимся. Надо научиться понимать, что за собой и своим здоровьем надо следить. Если почувствовали боль, дискомфорт в груди, пожалейте себя – срочно вызывайте скорую помощь, чтобы не было поздно. Культура здоровья у нас только-только появляется. Радостно, что такое осознание сейчас все же приходит. Хорошо бы всем жителям республики  освоить эту культуру, а говоря проще – полюбить себя и свою жизнь.
Подготовили Н. Володина, Е. Кириллова