Челюстно-лицевой хирург Валерий Трубин: "Хирургическая активность службы челюстно-лицевой хирургии увеличивается"

19-20 апреля прошли масштабные мероприятия, посвященные 60-летию челюстно-лицевой хирургии в Чувашии. Состоялась конференция «Актуальные вопросы обезболивания в стоматологии. Дентальная имплантация» с участием министра здравоохранения ЧР В.Н. Викторова и конкурс профессионального мастерства среди стоматологов-хирургов. О перспективах развития службы челюстно-лицевой хирургии в Чувашии «Медицинскому вестнику» рассказал главный внештатный челюстно-лицевой хирург  Министерства здравоохранения ЧР, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии медицинского факультета ФГБОУ ВО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова», кандидат медицинских наук В.В. Трубин.  
– Валерий Вячеславович, какова сфера деятельности челюстно-лицевого хирурга?

– Данный врач совмещает в себе частично деятельность хирурга-стоматолога, травматолога и пластического хирурга. Так, к стоматологии челюстно-лицевой хирург имеет отношение при лечении осложнений кариеса (абсцессы, флегмоны, остеомиелиты челюстных костей) и других патологий. При лечении переломов костей лица и других повреждений выступает в роли травматолога. И как пластический хирург он лечит патологию лица врожденного или приобретенного характера и различные связанные с ними проблемы. 
Челюстно-лицевая область отличается одной важной особенностью – она имеет множество нервных окончаний и кровеносных сосудов, поэтому почти все врачебные манипуляции, связанные с ней, вызывают острую боль. Работа врача при этом становится очень ответственной и деликатной, ведь здесь рядом расположено множество органов, которые легко можно повредить при неаккуратных движениях.
– Какая патология челюстно-лицевой области лидирует?
– Среди наших пациентов в стационаре превалируют больные с воспалительными инфекционными заболеваниями (остеомиелит челюстей, абсцессы и флегмоны, верхнечелюстной синусит), которые являются осложнением стоматологических заболеваний. По этому поводу у нас проводится 51,6% операций у взрослых и 38,5% – у детей. 
На втором месте у взрослых – травмы, то есть переломы костей лица, по поводу которых проводится 26,8% операций. У детей – операции по поводу врожденных аномалий и деформаций челюстно-лицевой области – 30,8% операций.
На третьем месте у взрослых – опухоли и опухолеподобные заболевания (17,8% операций), у детей – травмы и их последствия (16,8% операций).
Отмечу, что названные цифры относятся к стационарному звену, в амбулаторном абсолютные лидеры – травмы (60%). 
– Охарактеризуйте работу службы челюстно-лицевой хирургии республики.
– В 2017 г. амбулаторную помощь по челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) получили около 2200 человек. Лечение в стационарах прошло около 1400 взрослых пациентов, включая больных доброкачественными новообразованиями челюстно-лицевой области, и чуть более 570 детей. Добавлю, что это максимальное количество пациентов, которое могут принять стационары нашей службы. 
Несмотря на то, что число госпитализированных остается относительно постоянным в течение последних лет, хирургическая активность службы челюстно-лицевой хирургии увеличивается. Так, в 2017 г. было проведено более 1500 операций, и хирургическая активность составила 97,4%, что выше на 8,4% по сравнению с 2015 г. В среднем, в сутки в отделении проводится по 3-4 операции. Данное увеличение произошло за счет интенсификации работы врачей, более широкого применения некоторых методов лечения (например, остеосинтез костей лица при их переломах), внедрения новых технологий в ортогнатной хирургии. 
– Если сравнить показатели службы ЧР со среднероссийскими, насколько они отличаются?
– Наши показатели работы немногим отличаются от близлежащих регионов. Конечно, их нельзя сравнивать с федеральными лечебными учреждениями, такими, как Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Но это связано с характером патологии у пациентов, которые там лечатся. Это пациенты плановые и наиболее тяжелые, которые концентрируются там со всей России.
– Какие меры принимаются в республике для улучшения качества работы службы челюстно-лицевой хирургии? 
– Здесь нужно сказать, что челюстно-лицевая служба официально организована в нашей республике 60 лет назад и постепенно развивалась. Так, сначала на базе нейрохирургического отделения Республиканской клинической больницы (РКБ) было открыто 10 коек для хирургической стоматологии (челюстно-лицевой хирургии). В 1975 г. при введении  в эксплуатацию нового хирургического корпуса РКБ, открыто тридцатикоечное отделение. В 2000 г. на базе Детского медицинского центра (ныне ГДБ №3) было открыто детское тридцатикоечное отделение ЧЛХ и ЛОР. 
Планомерная работа по улучшению качества оказания помощи и оптимизации службы ведется постоянно. Так, в 2010 г. в рамках реализации Федеральной программы по снижению дорожного травматизма отделение ЧЛХ, располагавшееся на тот момент в РКБ, было переведено в Больницу скорой медицинской помощи (БСМП). Решение было принято в связи с тем, что 75% пациентов службы – экстренные. 
В связи с необходимостью внедрения стационарзамещающих технологий, в 2013 г. в отделении неотложной стоматологической помощи Городской стоматологической поликлиники (ГСП), расположенном также в БСМП, был проведен капитальный ремонт и начал работу Центр амбулаторной челюстно-лицевой хирургии. Центр оснащен собственным рентгенологическим кабинетом, полноценной операционной и палатой кратковременного пребывания пациентов. Здесь выполняются многие операции, не требующие госпитализации пациентов. 
– Каким образом организована служба челюстно-лицевой хирургии ЧР?
– Так как наша служба тесно связана со стоматологией, то мы встроены в ее трехуровневую систему оказания помощи. Первым уровнем являются стоматологические поликлиники, где работают хирурги-стоматологи.
Вторым уровнем являются Республиканская стоматологическая поликлиника и Городская стоматологическая поликлиника г. Чебоксары. В этих медицинских учреждениях имеется лицензия на оказание амбулаторной помощи, а также необходимые специалисты. 
Стационарная помощь больным с патологией челюстно-лицевой области фактически является специализированной помощью третьего уровня. Она оказывается в трех медицинских организациях. Взрослому населению – в тридцатикоечном отделении ЧЛХ  БСМП, детям – на 10 профильных койках в 35-ти коечном отделении отоларингологии и ЧЛХ Республиканской детской клинической больницы (РДКБ). Кроме того, в Республиканском клиническом онкологическом диспансере (РКОД) развернуто тридцатикоечное отделение опухолей головы и шеи, где проводится лечение при злокачественных новообразованиях в этой области. 
– Какова ситуация с койками? 
– Обеспеченность стационарными койками составляет 0,25 на 10 тысяч населения. Это в 2 раза меньше, чем в среднем по России (0,6). Для примера скажу, что в соседней Марий Эл развернуто также 30 челюстно-лицевых коек, при этом количество населения республики там в два раза меньше нашего. В связи с большой нагрузкой на отделение, срок пребывания пациентов на стационарном лечении у нас составляет 7,4 суток, в то время как в среднем по России – 8,6. В 2017 г. взрослые койки работали 311,8 дня. 
Коечный фонд детской челюстно-лицевой хирургии составляет 43% от общего количества коек отделения ЛОР и ЧЛХ РДКБ. Срок пребывания на койке составляет 7,5 суток, койка работает 420,3 дней в году, ее оборот составляет 56,04. Столь быстрый оборот объясняется широким использованием стационарзамещающих технологий. К примеру, в 2017 г. количество детей с периоститами (воспалениями) челюстей, прошедших лечение в стационаре, сократилось на 100 человек, так как сейчас помощь при этих заболеваниях оказывается в амбулаторных условиях. 
– Как обстоят дела с кадрами? Каким образом главный специалист координирует деятельность всех специалистов и клиник Чувашии? Как контролируется оказание помощи по челюстно-лицевой хирургии в частных клиниках республики?
– В отличие от коечного фонда, нехватки кадров у нас нет. В республике работают 21 челюстно-лицевой хирург. В отделении ЧЛХ в БСМП работает 9 врачей (3 из них совместители) – ординаторы, дежуранты и консультанты. В отделения ЛОР и ЧЛХ РДКБ – 3 врача, из которых один совместитель. Также совместителями на 0,5 ставки являются ортодонт и зубной техник. В отделении опухолей головы и шеи РКОД работает 1 челюстно-лицевой хирург на 0,5 ставки. В амбулаторной службе 1 врач с сертификатом ЧЛХ работает на постоянной основе, остальные – по совместительству. Два специалиста работают в медучреждениях, неподведомственных Минздраву ЧР.
Отмечу, что в челюстно-лицевой службе самая высокая остепененность на 1 специалиста. Шесть врачей (30%) имеют ученую степень: два – доктора медицинских наук, пять – кандидата наук. Семь врачей работают на кафедре челюстно-лицевой хирургии, совмещая основную работу с работой в мед. организациях. Семь специалистов (35%) имеют высшую квалификационную категорию.
Особых сложностей в координации деятельности специалистов нет, так как наша служба небольшая по численности, и все мы работаем вместе. Мы также регулярно участвуем в мероприятиях Общества стоматологов Чувашии, так как работаем с ними в одной упряжке. 
Отвечая на последний вопрос, отмечу, что, несмотря на обилие частных стоматологических кабинетов и клиник, помощь по челюстно-лицевой хирургии они не оказывают. Пациентов с такими проблемами они сразу направляют к нам.  
– Как у нас соблюдается современный стандарт лечения челюстно-лицевых заболеваний, на что может рассчитывать профильный больной?
– Стандарты и клинические рекомендации по лечению заболеваний соблюдаются строго. Основная часть клинических рекомендаций была принята в 2014 г., но по мере необходимости (в связи с новыми научными разработками и практическим опытом) эти рекомендации периодически актуализируются.
Однако у службы есть проблемы с соответствием «Стандарту по организации и оснащению службы». Если оснащение амбулаторного звена, в частности, отделения неотложной стоматологической помощи, соответствует стандартам, то стационарное звено ЧЛХ, к сожалению, обладает площадями и материально укомплектовано, исходя из возможностей лечебных учреждений, в которых оно расположено. Проблемой является отсутствие отдельных перевязочных для гнойно-септических и «чистых» больных, а также переполненность палат. В хирургическом отделении опухолей головы и шеи РКОД отсутствует стоматологический кабинет со всем перечнем необходимого оборудования. 
Надо отметить, что на сегодняшний день челюстно-лицевая хирургия пока еще является составной частью стоматологической службы, и порядок оказания специализированной помощи у нас общий со стоматологами. Но на российском уровне уже идет подготовка к разделению служб, принята квалификационная характеристика специалиста челюстно-лицевого хирурга. В процессе утверждения находятся новые, отдельные «Порядки оказания помощи по челюстно-лицевой хирургии». 
– Какие новые технологии, методики были внедрены вашей службой, какова их эффективность? 
– Постепенное оснащение отделений челюстно-лицевой хирургии новой аппаратурой способствует повышению эффективности оказания медицинской помощи. Так, например, в прошлом году у нас появился пьезотом – ультразвуковой «нож» для реконструктивных операций на челюстях. Он более удобен для выполнения операций на костях, что сокращает сроки операции. А поскольку использование такого аппарата делает манипуляции хирурга более щадящими, это снижает риск послеоперационных осложнений у пациента. Добавлю, что и детское отделение в прошлом году получило набор дистракторов и мини-пластин для операций на костях лицевого черепа. 
– Оказывают ли пациентам в Чувашии высокотехнологичную медицинскую помощь по челюстно-лицевой хирургии?
– Медицинские организации республики не имеют лицензии на оказание высокотехнологичной помощи по челюстно-лицевой хирургии. Во многом это объясняется тем, что наша служба не имеет необходимых для этого площадей. Однако, профессионализм наших хирургов позволяет проводить реконструктивные операции по поводу расщелин, устранения дефектов челюстей, и фактически помощь по данным нозологиям нами оказывается. Однако эти операции делаются не по квотам ВМП, а по полисам ОМС и ДМС. В 2017 г. таким образом мы провели 3,9% реконструктивных операций на мягких тканях и костях челюстно-лицевой области. 
– Каковы основные достижения службы?
– Надо отметить, что с каждым годом идет снижение экстренных и увеличение плановых операций (восстановительные операции при аномалиях развития костей лицевого скелета, операции при доброкачественных опухолях, кистах). Если в 2014 г. число экстренных операций составляло 81,9%, а плановых – 18,1%, то в 2017 г. – 63% и 37% соответственно! Уменьшение экстренных больных – отчасти заслуга и нашего первичного уровня, то есть стоматологов, своевременно выявляющих заболевания, и предупреждающих тяжелые осложнения, которые могут привести пациента к челюстно-лицевому хирургу.  
– Каковы основные факторы риска заболеваний челюстно-лицевой области у нас в республике?
– Один из основных факторов риска – очень высокая плотность населения. Дело в том, что на территориях густонаселенных, естественно, выше стресс и агрессия. На фоне злоупотребления алкоголем возникают пьяные драки, в которых «первой мишенью» становится лицо. Травматизм челюстно-лицевой области, связанный с переломами костей лица, по данным заведующего кафедрой стоматологии ГИДУВ МЗ ЧР профессора Р.С. Матвеева, у нас составляет 0,81 на 1000 жителей республики. В среднем по России данный показатель составлял 0,6. Отмечу и общую тенденцию – постепенное увеличение травматизма, связанного с разными причинами. 
Другим фактором риска является большой и неуменьшающийся процент осложненного кариеса, который приводит к возникновению осложнений – одонтогенных инфекционных воспалительных заболеваний. И это несмотря на большие шаги в развитии стоматологии. 
– Как осуществляется профилактика челюстно-лицевых заболеваний? Какая работа проводится для снижения риска возникновения заболеваний? 
– Профилактика основной группы заболеваний челюстно-лицевой области, а именно воспалительных одонтогенных заболеваний, – это профилактика кариеса, пародонтита. Она стандартна: зубы чистить утром и вечером и два раза в год посещать стоматолога. А если взять в масштабе отрасли здравоохранения, то в России, в рамках диспансеризации детского населения, каждого ребенка, начиная с 2-летнего возраста и до достижения 18 лет, ежегодно осматривает стоматолог. Кроме того, сейчас реализуется проект «Школьная медицина», в рамках которого в образовательных учреждениях сформированы и работают школьные стоматологические кабинеты. Это реально помогает снизить количество заболеваний зубов в детском возрасте и сохранить их дольше.
А по большому счету, работой по снижению риска стоматологических заболеваний занимаются не только стоматологи. В ней участвуют и акушеры-гинекологи, которые наблюдают женщину во время беременности. Потому что здоровье зубов формируется во внутриутробном периоде, и именно в это время можно и нужно именно профилактировать будущие заболевания. 
– Каковы планы службы челюстно-лицевой хирургии Чувашии на ближайшее будущее?
– Нам необходимо привести оснащение и коечный фонд отделений в соответствие с профильным «Порядком оказания медицинской помощи» и укрепить материально-техническую базу: обновить стоматологические установки и кресла, обновить необходимое специфическое челюстно-лицевое и общехирургическое оборудование и прочий инструментарий для операционных. 
Несмотря на целый ряд противоречий, мы будем стремиться восстановить круглосуточную стоматологическую и челюстно-лицевую службу в детской практике, а также бесплатную ортодонтию для детей с врожденными аномалиями челюстно-лицевой области. 
– Какие мифы есть в челюстно-лицевой хирургии?
– Есть мнение, что часть больных с воспалением челюстей и мягких тканей попадают в наше отделение после неудачного удаления зуба стоматологом. Это не так. Согласитесь, что чаще всего зубы удаляют, когда у пациента они уже болят, то есть с большим опозданием, потому что в этом случае воспаление уже распространилось далеко за пределы «причинного зуба» в соседние ткани. Но все равно, не каждый больной зуб приводит к возникновению флегмоны или остеомиелита. Происходит это только в организме с ослабленным иммунитетом. Поэтому, если после удаления зуба пациент оказывается в стационарном отделении ЧЛХ, то это никак не может быть виной стоматолога-хирурга. Как я уже сказал, пациенты должны своевременно посещать стоматолога, и если есть на то показания специалиста, сразу удалять зубы, которые уже невозможно восстановить. 
– Ваши пожелания коллегам и пациентам?
– Любить себя и окружающих. Тогда будет меньше деструктива в общении и ниже шансы оказаться пациентом челюстно-лицевого хирурга. 
Подготовили Н. Володина, Е. Кириллова