Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 декабря 2012 года N 1346н

     
     
Медицинская документация
Учетная форма N 030-ПО/у-12

          
Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего  

     
     

     1. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего:

.

     Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

     Дата рождения:

.

     2. Полис обязательного медицинского страхования: серия

N

.

     Страховая медицинская организация:

.

     3. Страховой номер индивидуального лицевого счета

.

     4. Адрес места жительства:

.

     5. Категория: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации, нет категории (нужное подчеркнуть).

     6. Полное наименование медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:

.

     7. Юридический адрес медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:

.

     8. Полное наименование образовательного учреждения, в котором обучается

несовершеннолетний:

.

     9. Юридический адрес образовательного учреждения, в котором обучается

несовершеннолетний:

.

     10. Дата начала медицинского осмотра:

.

     11. Полное наименование и юридический адрес медицинской организации, проводившей

профилактический медицинский осмотр:

.

     12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент медицинского осмотра:

(число дней)

(месяцев)

лет.

               

     12.1. Для детей в возрасте 0-4 лет: масса (кг)________; рост (см) _______; окружность головы (см) _________; физическое развитие нормальное, с нарушениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
     

     12.2. Для детей в возрасте 5-17 лет включительно: масса (кг) __________; рост (см) __________; нормальное, с нарушениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
     

  1. Оценка психического развития (состояния):

     13.1. Для детей в возрасте 0-4 лет:
     
     познавательная функция (возраст развития)__________;
     
     моторная функция (возраст развития)________;
     
     эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития)__________;
     
     предречевое и речевое развитие (возраст развития)__________.
     

     13.2. Для детей в возрасте 5-17 лет:
     

     13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, нарушения) (нужное подчеркнуть).
     

     13.2.2. Интеллект: (норма, нарушения) (нужное подчеркнуть).
     

     13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, нарушения) (нужное подчеркнуть).
     

  1. Оценка полового развития (с 10 лет):

     14.1. Половая формула мальчика: Р____Ах____Fa____.
     

     14.2. Половая формула девочки: Р____Ах____Ма____Me____;
     
     характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев)____; menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, болезненные и безболенные (нужное подчеркнуть).
     

  1. Состояние здоровья до проведения настоящего профилактического медицинского осмотра:

     15.1. Практически здоров ________________________(код по МКБ ).
________________
       Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
     
     

     15.2. Диагноз__________________________________(код по МКБ).
     

     15.2.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     

     15.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     15.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     15.2.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
     

     15.2.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
     

     15.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).
     

     15.3. Диагноз__________________________________(код по МКБ).
     

     15.3.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     

     15.3.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     15.3.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     15.3.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
     

     15.3.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
     

     15.3.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).
     

     15.4. Диагноз______________________________(код по МКБ).
     

     15.4.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     

     15.4.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     15.4.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     15.4.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
     

     15.4.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
     

     15.4.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).
     

     15.5. Диагноз______________________________(код по МКБ).
     

     15.5.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     

     15.5.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     15.5.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     15.5.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
     

     15.5.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
     

     15.5.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).
     

     15.6. Диагноз______________________________(код по МКБ).
     

     15.6.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     

     15.6.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     15.6.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     15.6.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
     

     15.6.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
     

     15.6.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).
     

     15.9*. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
_______________
     * Нумерация соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.
     
     

     15.10. Медицинская группа для занятий физической культурой: I, II, III, IV, отсутствует (нужное подчеркнуть).
     

  1. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего профилактического медицинского осмотра:

     16.1. Практически здоров___________________(код по МКБ).
     

     16.2. Диагноз____________________________(код по МКБ):
     

     16.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.2.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     

     16.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     16.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     16.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
     

     16.2.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.3. Диагноз____________________________(код по МКБ):
     

     16.3.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.3.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     

     16.3.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     16.3.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     16.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
     

     16.3.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.4. Диагноз__________________________________(код по МКБ):
     

     16.4.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.4.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     

     16.4.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     16.4.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     16.4.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
     

     16.4.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.5. Диагноз________________________________(код по МКБ):
     

     16.5.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.5.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     

     16.5.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     16.5.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     16.5.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     16.5.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
     

     16.5.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.6. Диагноз____________________________(код по МКБ):
     

     16.6.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.6.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     

     16.6.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     16.6.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     16.6.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
     

     16.6.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
     

     16.6.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.7. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
     
     с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена впервые (дата) _________________________; дата последнего освидетельствования__________________________.
     

     16.7.1. Заболевания, обусловившие установление инвалидности: 
     
     (некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть).
     

     16.7.2. Виды нарушений состояния здоровья:
     
     умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).
     

     16.7.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида: 
     
     дата назначения:____________________;
     
     выполнение на момент настоящего медицинского осмотра: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть).
     

     16.8. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
     

     16.9. Медицинская группа для занятий физической культурой: I, II, III, IV, не допущен (нужное подчеркнуть).
     

     16.10. Проведение профилактических прививок:
          

     привит по возрасту ; не привит по медицинским показаниям: полностью, частично; не привит по другим причинам: полностью, частично; нуждается в проведении вакцинации (ревакцинации) с указанием наименования прививки (нужное подчеркнуть):

________________
       В соответствии с национальным календарем профилактических прививок, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2011 N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 17.02.2011 N 01/8577-ДК в государственной регистрации не нуждается).

.

     16.11. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию,

физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой:

.

     16.12. Рекомендации о необходимости установления или продолжения диспансерного наблюдения, включая диагноз заболевания (состояния) и код МКБ, по лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению с указанием вида медицинской организации (санаторно-курортной организации) и специальности (должности) врача:

.

     

     17. Перечень и даты проведения осмотров врачами-специалистами:

.

     18. Перечень, даты и результаты проведения исследований:

.

Врач

(подпись)

(фамилия и инициалы)

Руководитель

медицинской организации

(подпись)

(фамилия и инициалы)

Дата заполнения "

"

20

г.

М.П.

     Примечание:
     
     Все пункты Карты профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего (далее - карта осмотра) заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта осмотра подписывается врачом, ответственным за проведение профилактического медицинского осмотра, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.