Медицинское заключение о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе для занятий физической культурой

Приложение N 4
к Порядку прохождения
несовершеннолетними
медицинских осмотров,
в том числе при поступлении
в образовательные учреждения и
в период обучения в них,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 декабря 2012 года N 1346н

     
     
Форма

         
Медицинское заключение о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе для занятий физической культурой  

          

Выдано

(полное наименование медицинской организации)

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего в дательном падеже, дата рождения)

о том, что он (она) допущен(а) (не допущен(а)) к занятиям физической культурой

(ненужное зачеркнуть) без ограничений (с ограничениями) в соответствии с медицинской группой для занятий физической культурой (не нужное зачеркнуть).

     Медицинская группа для занятий физической культурой:

(указывается в соответствии с

(должность врача, выдавшего заключение)

(подпись)

(фамилия, и.о.)

М.П.

Дата выдачи "

"

20

г.