Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 2. Учетная форма N 030-Д/с/09-10 "Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"

Приложение N 2

     
     

Код формы по ОКУД

Код стационарного

учреждения по ОКПО

     
     
Медицинская документация
Учетная форма N 030-Д/с/09-10


УТВЕРЖДЕНА
приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 3 марта 2011 года N 162н

     
     
Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

     

1.

(полное наименование стационарного учреждения)

     

     1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения):
     

     1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования, соцзащиты (нужное подчеркнуть)
     

     1.3. Профиль:
     

     1.4. Адрес:
     

  1. Фамилия, имя, отчество ребенка:
  2. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
  3. Дата рождения:

     5. Страховой полис: серия

N

. Страховая

компания:

     6. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации:

     7. Дата поступления в учреждение постоянного пребывания:

     

  1. Выбыл: опека, попечительство, усыновление, приемная семья, выбыл по возрасту, умер, другое (нужное подчеркнуть).

     8.1. Дата выбытия:
     

  1. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: на учебе, в бегах, в санатории, другое (нужное подчеркнуть).
  2. Дата обследования:

     11.

(полное наименование и адрес медицинской организации, проводившей диспансеризацию)

     12. Оценка физического развития:

     12.1. Для детей 0-4 лет: масса (кг)

; рост (см)

;

окружность головы (см)

.

     12.2. Для детей 5-17 лет включительно: масса (кг)

; рост

(см)

; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток

массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

     13. Оценка психического развития (состояния):

     13.1. Для детей 0-4 лет:

     познавательная функция (возраст развития)

;

     моторная функция (возраст развития)

;

     эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст

развития)

;

     предречевое и речевое развитие (возраст развития)

.

     

     13.2. Для детей 5-17 лет:
     

     13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
     

     13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
     

     13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
     

  1. Оценка полового развития (с 10 лет):

     14.1. Половая формула мальчика: Р

Ах

Fa

.

     14.2. Половая формула девочки: Р

Ма

Ах

Me

;

     характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев)

;

Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные (нужное подчеркнуть).

     15. Состояние здоровья до проведения настоящей диспансеризации:

     15.1. Практически здоров

(код по МКБ 10).

     15.2. Диагноз

(код по МКБ 10).

     

     15.2.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
     

     15.2.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
     

     15.2.3. Оказана высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП) по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).
     

     15.3. Диагноз

(код по МКБ 10).

     

     15.3.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
     

     15.3.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
     

     15.3.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).
     

     15.4. Диагноз

(код по МКБ 10).

     

     15.4.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
     

     15.4.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
     

     15.4.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).
     

     15.5. Диагноз

(код по МКБ 10).

     

     15.5.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
     

     15.5.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
     

     15.5.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).
     

     15.6. Диагноз

(код по МКБ 10).

     

     15.6.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
     

     15.6.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
     

     15.6.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).
     

     15.7. Диагноз

(код по МКБ 10).

     

     15.7.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
     

     15.7.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
     

     15.7.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).
     

     15.8. Диагноз

(код по МКБ 10).

     

     15.8.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
     

     15.8.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
     

     15.8.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).
     

  1. Состояние здоровья по результатам проведения настоящей диспансеризации:

     16.1. Практически здоров

(код по МКБ 10).

     16.2. Диагноз

(код по МКБ 10):

     

     а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
     

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
     

     в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
     

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.2.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
     

     16.2.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
     

     16.2.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.2.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
     

     16.3. Диагноз

(код по МКБ 10):

     

     а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
     

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
     

     в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
     

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.3.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
     

     16.3.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
     

     16.3.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.3.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
     

     16.4. Диагноз

(код по МКБ 10):

     

     а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
     

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
     

     в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
     

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.4.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
     

     16.4.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
     

     16.4.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.4.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
     

     16.5. Диагноз

(код по МКБ 10):

     

     а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
     

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
     

     в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
     

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.5.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
     

     16.5.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
     

     16.5.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.5.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
     

     16.6. Диагноз

(код по МКБ 10):

     

     а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
     

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
     

     в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
     

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.6.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
     

     16.6.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
     

     16.6.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.6.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
     

     16.7. Диагноз

(код по МКБ 10):

     

     а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
     

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
     

     в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
     

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.7.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
     

     16.7.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
     

     16.7.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.7.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
     

     16.8. Диагноз

(код по МКБ 10):

     

     а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
     

     б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
     

     в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
     

     г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.8.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
     

     16.8.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
     

     16.8.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
     

     16.8.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
     

  1. Инвалидность:

     с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена впервые (дата)

; дата последнего освидетельствования

.

     

  1. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

         (некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, в том числе СПИД; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть).
         
  2. Виды нарушений в состоянии здоровья:

         умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).
         
  3. Индивидуальная программа реабилитации:

     дата назначения:

;

     
     выполнение: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть).
     

  1. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
  2. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть): привит по возрасту; не привит по медицинским показаниям:

         полностью, частично; не привит по другим причинам: полностью, частично; нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V, R1, R2; полиомиелит - V1, V2, V3, R1, R2, R3; АКДС - V1, V2, V3; АДСМ; АДМ; Корь - V; R; эпидемический паротит - V; R; краснуха - V; R; гепатит В - V1, V2, V3.
         
  3. Потребность в медико-педагогической коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).
  4. Потребность в медико-социальной коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).
  5. Даты осмотров врачей:

     педиатра

;

     невролога

;

     офтальмолога

;

     детского хирурга

;

     оториноларинголога

;

     акушера-гинеколога

;

     стоматолога детского

;

     ортопеда-травматолога (детского хирурга)

;

     психиатра (с 3 лет)

;

     детского уролога-андролога (с 5 лет)

;

     эндокринолога детского (с 5 лет)

.

     26. Даты исследований:

     лабораторные исследования: общий анализ крови

;

общий анализ мочи

;

     УЗИ: тазобедренных суставов

;

сердца

;

почек

;

печени и желчного пузыря

;

     ЭКГ

.

Врач-педиатр

(подпись)

(фамилия и инициалы)

Руководитель

медицинской организации

(подпись)

(фамилия и инициалы)

     Дата заполнения "

"

20

г.

М.П.

     
     Примечание:
     

  1. Все пункты карты диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - Карта), заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта подписывается врачом-педиатром, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.

     2. Карта заполняется в двух экземплярах, один из которых передается в стационарное учреждение, где пребывают дети-сироты и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации, второй остается в медицинской организации.